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¡Bienvenidos! Comience el trayecto para dejar de fumar seleccionando los programas en los que le gustaría inscribirse.

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* Requerido

¿Qué idioma prefiere?

Inglés Español Otro

Otro idioma

¿Cuál es su género? Why?

Masculino Femenino Transgénero Mujer Transgenero/ Trans Femenina Hombre Transgenero/ Trans Masculino Genero Queer/Genero no conforme Otro

¿Está usted embarazada?

Sí No

ND Quits ofrece un programa especial solo para personas embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).

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¿Qué tipo de teléfono es tu teléfono preferido?

Texto: Seleccione aquí para recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y otros mensajes de apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Condiciones de Servicio de Mensajes Cortos/Política de Privacidad https://helpline.quitlogix.org/en-US/Legal/Privacy. Es posible que se apliquen tarifas por el uso de su línea.

Por favor, ingrese su código postal.

Por favor, indique su fecha de nacimiento.

¿En qué programa le gustaría participar? Why?

Sólo en el programa en línea En el programa telefónico y en línea

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Leí y acepto la Términos / Política de privacidad

Cuéntenos sobre usted

Las siguientes preguntas nos ayudan a comprender y encontrar las herramientas adecuadas para ayudar a dejar de fumar.

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* Requerido

¿Qué tipos de tabaco ha consumido en los últimos 30 días? Sin incluir cigarrillos electrónicos o productos de vapeo.

Cigarros

¿Fuma cigarros todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

Los días que fuma, ¿cuántos cigarros fuma al día?

¿Cuánto tiempo tarda después de despertarse enciende en encender su primer cigarroillo tras despertarse?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

Tabaco sin humo, tabaco de mascar, rapé o 'dip'

¿Consume tabaco de mascar, rapé o 'dip' todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

Las semanas que consume tabaco, ¿cuántos saquitos o latas de tabaco consume a la semana?

¿Cuánto tiempo después de despertarse empieza a consumir tabaco de mascar, rapé o 'dip'?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

Puros, cigarritos o puritos

¿Fuma puros a diario o algunos días?

Todos los días Algunos días

Las semanas que fuma, ¿cuántos puros, cigarritos o puritos fuma a la semana?

¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer puro, cigarrito o purito?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

Pipa

¿Fuma pipa todos los días o algunos días?

Todos los días Algunos días

Las semanas que fuma, ¿cuántas pipas fuma a la semana?

¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primera pipa?

En menos de 5 minutos 6 a 30 minutos después 31 a 60 minutos después Más de 60 minutos después

¿Ha consumido un cigarro electrónico u otro producto electrónico de vapor (vaping) en los últimos 30 días? Why?

Sí No

¿Cuántos días consumió un cigarro electrónico u otro producto electrónico de vapor en los últimos 30 días?

Las personas consumen cigarros electrónicos/productos electrónicos de vapor por diversas razones. En la actualidad, ¿está consumiendo estos productos para intentar dejar de fumar? Why?

Sí No

¿Usa cigarros electrónicos/productos de vapor (vaping) que contienen nicotina?

Sí No No sabe Se niega a contestar No se lo ha preguntado

¿Es su intención dejar de consumir completamente los cigarros electrónicos/productos electrónicos de vapor en los próximos 30 días?

Sí No

Después de que use nuestros servicios, quizás alguien del Departamento de Salud de Dakota del Norte lo/la llame para evaluar su satisfacción con el programa. Toda la información es confidencial y usted puede elegir no contestar cualquiera de las preguntas que le hagan. ¿Está de acuerdo?

Sí No

La siguiente información se usa solo para la encuesta de satisfacción con el programa.

¿Tiene otro número de teléfono en caso de que no podamos comunicarnos con usted en el primer número que nos dio?

Ingrese el número de teléfono

¿Qué días de la semana le conviene más que lo/la llamemos por teléfono?

¿Qué hora del día le conviene más que lo/la llamemos por teléfono?

El servicio para dejar el Tabaco de ND Quits ofrece mensajes de texto para mantenerlo(a) en buen camino. Enviamos un mensaje cada uno o dos días.

Al marcar la cajita, acepta recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y algun otro tipo de mensajes departe de la Linea Quitline para brindarle apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Responda con ‘HELP’ si requiere ayuda. Responda ‘STOP’ para cancelar. Es possible que se apliquen tarifas por el uso de su linea.

Correo Electrónico

Condiciones médicas

Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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* Requerido

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.

¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

High blood pressure is controlled with medication

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

actualmente embarazada

Yes

¿Fecha de vencimiento?

Actualmente amamantando

Yes

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

Cuéntenos más sobre usted

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* Requerido

¿Cuál de los siguientes grupos diría que le describe mejor?

Blanco

Negro o afroamericano

Asiático

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

Indoamericano o nativo de Alaska

hispano o latino

¿Se considera homosexual, lesbiana, bisexual y/o transgénero? Why?

Sí No

Bisexual

Homosexual o lesbiana

'Queer'

¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha completado?

Menos del 9º grado Del 9º al 11º grado, sin título Educación General Básica (GED) Preparatoria (High School) Algún curso de educación superior o universidad (incluye escuela técnica o vocacional) Título o licenciatura universitaria (incluye título asociado en artes (AA), licenciatura en Humanidades (BA), maestría y doctorado)

¿Tiene alguna condición de salud mental como trastorno de ansiedad, trastorno de depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno por deficiencia de atención/hiperactividad (ADHD), desorden de estrés postraumatico (PTSD) o desorden de abuso de sustancias ilícitas? Why?

Sí No

Trastorno de ansiedad

Depresión

Trastorno bipolar

Esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo

Déficit de atención con hiperactividad (o ADHD)

Síndrome de estrés postraumático (o PTSD)

Trastorno por uso de sustancias

Otro

¿Ha experimentado dificultades emocionales durante las últimas dos semanas, como sentirse demasiado estresado/a, deprimido/a o ansioso/a? Why?

Sí No

¿Ha experimentado dificultades emocionales durante las últimas dos semanas que hayan interferido con su trabajo, su vida familiar o sus actividades sociales? Why?

Sí No

¿Cree que estas dificultades mentales o desafíos emocionales interferirán en su habilidad para dejar el tabaco?

Sí No

¡Gracias!

Felicidades por haberse inscrito a Quitline y comprometido a construir una vida más sana para usted y sus seres queridos. Al inscribirse al programa, está dando el primer paso hacia una vida sin tabaco. Dentro de un día, recibirá un mensaje por correo electrónico con los detalles de su inscripción.