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Celda
Inicio
Trabajo
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Visayan
Wenzhou
Wolof
Yiddish
Yoruba
Yupik
Other
Hawaiian
Chamorro
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.
Yes
No
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
¿Está bien dejar un mensaje?
Yes
No
¿Necesita el paciente adaptaciones mientras participa en el programa, como TTY, traductor o servicio de retransmisión?
Yes
No
En caso afirmativo, especifique:
Provider Information
Información de la clínica
Tipo de entidad cubierta por HIPAA:
Select
Proveedor de atención médica
Plan de Salud
Cámara de compensación de atención médica
Entidad no cubierta
Nombre del proveedor
Apellido del proveedor
Nombre del contacto
Apellido del contacto
Nombre de la clínica/organización
Select
20/20 Eye Care
Adducci, Joseph E Clinic
Altru Clinic Lake Region Devils Lake
Brentmoor Minot
Carrington Health Center
Centennial Ambulatory Surgery Center
Dakota Boys Ranch Bismarck
David Colby OD Clinic
Emerald Court Minot
Family Vision Center Bottineau
Family Vision Center Carrington
Family Vision Center Langdon
Glasgow Vision Center
HC-Centennial 103
HC-East Ridge 1A
HC-East Ridge 2A
HC-East Ridge 2B
HC-East Suite 203
HC-East Suite 301
HC-East Suite 303
HC-East Suite 399
HC-East Suite 401
HC-East Suite 503
HC-East Suite 504
HC-East Suite 602
HC-Medical Arts 2 East-A Optometry
HC-Medical Arts 2 East-B
HC-Medical Arts 2 East-D Urology
HC-Medical Arts 2 East-E Ortho
HC-Medical Arts 2 East-F Fam
HC-Medical Arts 2 East-F FirstCare
HC-Medical Arts 2 East-G
HC-Medical Arts 2 North
HC-Medical Arts 2 West
HC-Medical Arts 3 East-A Allergy
HC-Medical Arts 3 East-B Ortho
HC-Medical Arts 3 North
HC-Medical Arts 3 South
HC-Medical Arts 4 East-A Cardiology
HC-Medical Arts 4 East-B Int Med
HC-Medical Arts 4 East-C Rheum
HC-Medical Arts 4 East-D FamilyMed
HC-Medical Arts 4 East-E GI
HC-Medical Arts 4 West-A Int Med
HC-Medical Arts 4 West-B GI
HC-Medical Arts 4 West-C Inf Dis
HC-Medical Arts 5 East
HC-Medical Arts 5 North
HC-Medical Arts 5 North-B
HC-Medical Arts 5 West-A Derm
HC-Medical Arts 5 West-B OB/GYN
HC-Medical Arts 5 West-C Ortho
HC-Medical Arts 5 West-D
HC-Medical Arts 5 West-E
HC-Medical Arts 5 West-F
HC-Medical Arts Anticoag Clinic
HC-Medical Arts Heart Failure Clinic
HC-Medical Arts Infusion
HC-Medical Arts Patient Call Center
HC-Medical Arts Same Day Surgery
HC-South Ridge Suite 100
HC-South Ridge Suite 101
HC-South Ridge Suite 102-A
HC-South Ridge Suite 102-B
HC-South Ridge Suite 103
HC-Town and Country Cancer Care
HC-Town and Country Suite 101
HC-Town and Country Suite 102
HC-Town and Country Suite 103
HC-Town and Country Suite 103-B
HC-Town and Country Suite 104-A
HC-Town and Country Suite 104-B
HC-Town and Country Suite 104-C
HC-Town and Country Suite 105
HC-Town and Country Suite 107
HC-Town and Country Suite 109
HC-West Suite 101
HC-West Suite 102
HC-West Suite 201
HC-West Suite 202
HC-West Suite 203
HC-West Suite 204
HC-West Trinity Pain Center
HEALTHPARTNERS
Johnson Clinic PC
Kalix
KE Kenmare Community Hospital
KE TCC-Kenmare
Keith Schindler OD Clinic
Kenmare Community Hospital
KeyCare Medical
KeyCare Optical
Kolstad Eye Clinic
McKenzie County Healthcare Systems
Minot Airforce Base Review
Miscellaneous Client - Kenmare
Miscellaneous Client - Trinity
Mountrail County Medical Center
New Town Health Center
North Central Human Services
OUTREACH TRINITY CC WESTERN DAKOTA
Patients Home
Premier HealthCare Devils Lake
Presentation Medical Center
Presentation Medical Center Clinic
Rolla Clinic
Rolla Eye Clinic
Sanford ND Medicaid Expansion
Sidney Health Center
Sidney Health Center Clinic
Somerset Court Minot
Spirit Lake Health Center
St Andrews Clinic
TCC Alternate Site
Telehealth Trinity Health
Tioga Medical Center Clinic
TMG Clinic History
TMG Clinic Other
TMG Main Medical Suite 205
Towner County Medical Ctr
TRE-Devils Lake
TRE-Minot Center
TRE-Minot Center (IRET)
TRE-Western Dakota
Trilife Center Clinic
Trinity CC-Garrison
Trinity CC-Kenmare
Trinity CC-Mohall
Trinity CC-New Town
Trinity CC-Parshall
Trinity CC-Sherwood
Trinity CC-Velva
Trinity CC-Velva HBB
Trinity CC-Western Dakota
Trinity CC-Westhope
Trinity DR4U Referral
Trinity Hospitals
Trinity Lab Clinic
Trinity Lenior Dialysis Unit
Trinity Medical Group
Trinity MOB
Trinity OFSC Minot
Trinity OFSC Minot Plaza 16
Vision Galleria
Western Dakota Same Day Surgery
White Drug - Valley City
Williston Basin Optical
Nombre de la clínica/organización
Clínicas
Select
20/20 Eye Care
Adducci, Joseph E Clinic
Altru Clinic Lake Region Devils Lake
Brentmoor Minot
Carrington Health Center
Centennial Ambulatory Surgery Center
Dakota Boys Ranch Bismarck
David Colby OD Clinic
Emerald Court Minot
Family Vision Center Bottineau
Family Vision Center Carrington
Family Vision Center Langdon
Glasgow Vision Center
HC-Centennial 103
HC-East Ridge 1A
HC-East Ridge 2A
HC-East Ridge 2B
HC-East Suite 203
HC-East Suite 301
HC-East Suite 303
HC-East Suite 399
HC-East Suite 401
HC-East Suite 503
HC-East Suite 504
HC-East Suite 602
HC-Medical Arts 2 East-A Optometry
HC-Medical Arts 2 East-B
HC-Medical Arts 2 East-D Urology
HC-Medical Arts 2 East-E Ortho
HC-Medical Arts 2 East-F Fam
HC-Medical Arts 2 East-F FirstCare
HC-Medical Arts 2 East-G
HC-Medical Arts 2 North
HC-Medical Arts 2 West
HC-Medical Arts 3 East-A Allergy
HC-Medical Arts 3 East-B Ortho
HC-Medical Arts 3 North
HC-Medical Arts 3 South
HC-Medical Arts 4 East-A Cardiology
HC-Medical Arts 4 East-B Int Med
HC-Medical Arts 4 East-C Rheum
HC-Medical Arts 4 East-D FamilyMed
HC-Medical Arts 4 East-E GI
HC-Medical Arts 4 West-A Int Med
HC-Medical Arts 4 West-B GI
HC-Medical Arts 4 West-C Inf Dis
HC-Medical Arts 5 East
HC-Medical Arts 5 North
HC-Medical Arts 5 North-B
HC-Medical Arts 5 West-A Derm
HC-Medical Arts 5 West-B OB/GYN
HC-Medical Arts 5 West-C Ortho
HC-Medical Arts 5 West-D
HC-Medical Arts 5 West-E
HC-Medical Arts 5 West-F
HC-Medical Arts Anticoag Clinic
HC-Medical Arts Heart Failure Clinic
HC-Medical Arts Infusion
HC-Medical Arts Patient Call Center
HC-Medical Arts Same Day Surgery
HC-South Ridge Suite 100
HC-South Ridge Suite 101
HC-South Ridge Suite 102-A
HC-South Ridge Suite 102-B
HC-South Ridge Suite 103
HC-Town and Country Cancer Care
HC-Town and Country Suite 101
HC-Town and Country Suite 102
HC-Town and Country Suite 103
HC-Town and Country Suite 103-B
HC-Town and Country Suite 104-A
HC-Town and Country Suite 104-B
HC-Town and Country Suite 104-C
HC-Town and Country Suite 105
HC-Town and Country Suite 107
HC-Town and Country Suite 109
HC-West Suite 101
HC-West Suite 102
HC-West Suite 201
HC-West Suite 202
HC-West Suite 203
HC-West Suite 204
HC-West Trinity Pain Center
HEALTHPARTNERS
Johnson Clinic PC
Kalix
KE Kenmare Community Hospital
KE TCC-Kenmare
Keith Schindler OD Clinic
Kenmare Community Hospital
KeyCare Medical
KeyCare Optical
Kolstad Eye Clinic
McKenzie County Healthcare Systems
Minot Airforce Base Review
Miscellaneous Client - Kenmare
Miscellaneous Client - Trinity
Mountrail County Medical Center
New Town Health Center
North Central Human Services
OUTREACH TRINITY CC WESTERN DAKOTA
Patients Home
Premier HealthCare Devils Lake
Presentation Medical Center
Presentation Medical Center Clinic
Rolla Clinic
Rolla Eye Clinic
Sanford ND Medicaid Expansion
Sidney Health Center
Sidney Health Center Clinic
Somerset Court Minot
Spirit Lake Health Center
St Andrews Clinic
TCC Alternate Site
Telehealth Trinity Health
Tioga Medical Center Clinic
TMG Clinic History
TMG Clinic Other
TMG Main Medical Suite 205
Towner County Medical Ctr
TRE-Devils Lake
TRE-Minot Center
TRE-Minot Center (IRET)
TRE-Western Dakota
Trilife Center Clinic
Trinity CC-Garrison
Trinity CC-Kenmare
Trinity CC-Mohall
Trinity CC-New Town
Trinity CC-Parshall
Trinity CC-Sherwood
Trinity CC-Velva
Trinity CC-Velva HBB
Trinity CC-Western Dakota
Trinity CC-Westhope
Trinity DR4U Referral
Trinity Hospitals
Trinity Lab Clinic
Trinity Lenior Dialysis Unit
Trinity Medical Group
Trinity MOB
Trinity OFSC Minot
Trinity OFSC Minot Plaza 16
Vision Galleria
Western Dakota Same Day Surgery
White Drug - Valley City
Williston Basin Optical
National Provider Identifier (NPI)
Domicilio de la clínica
Domicilio de la clínica 2
Ciudad de la clínica
Estado de la clínica
Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Código postal de la clínica
Número de teléfono de la clínica
¿Cómo le gustaría recibir actualizaciones sobre su paciente?
Fax
Correo electrónico
Número de fax de la clínica
Correo electrónico del proveedor
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Como entidad cubierta por HIPAA, estoy autorizado a recibir información de salud personal de la persona referida.
Al enviar este formulario, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.
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Thank You
Gracias por la referencia.
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